Francisco José C. Luccas, Nadia I. O. Braga, Carlos Eduardo Soares Silvado.

Comissã o nomeada em 1998 pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC) para elaboraçã o das recomendações referentes ao registro do EEG na suspeita de morte encefálica.

Luís Otávio Sales Ferreira Caboclo, Taíssa Ferrari Marinho, Ana Lucila Moreira e Charles Augusto Nascimento.

Comissão da Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC) nomeada em 2018 para revisão das recomendações referentes ao registro do EEG na suspeita de morte encefálica.

Publicado em Arq Neuropsiquiatr 1998; 56(3-B): 697-702. Atualizado em outubro de 2006. Segunda atualização em Outubro de 2018.

Resumo

Neste trabalho, desenvolvido por uma comissão nomeada pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica, são apresentadas as recomendações referentes ao registro do eletrencefalograma (EEG) nos casos de suspeita de morte encefálica, enfatizando que o método nãovisa substituir o exame neuroló gico, mas complementá-lo.

Summary

Brazilian Clinical Neurophysiology Society guidelines and pertaining comments concerning electroencephalogram (EEG) recording in suspected brain death are presented. EEG is not intended as a substitute, rather as a complement to neurologic evaluation.

Palavras-chave: EEG – morte encefálica – recomendaçoões. Key words: EEG – brain death – guidelines

Introdução:

Os requisitos mínimos para o registro do EEG na suspeita da morte encefálica foram inicialmente estabelecidos por um comitê “ad hoc” da “American EEG Society”, refletindo o estágio do desenvolvimento no final dos anos 60. Nessa ocasião, estudos feitos revelaram que, de 2.650 casos de coma profundo com EEG presumivelmente “isoelétrico”, apenas três mostraram recuperação da função encefálica e todos estes três pacientes haviam recebido doses muito elevadas de medicação depressora do SNC. (1,2,3) Muitos dos registros inicialmente citados como isoelétricos foram, apó s revisão cuidadosa, considerados apenas como registros de baixa voltagem ou obtidos através de parâmetros técnicos inadequados. (4,5,6) O EEG tem particular importância para avaliar adequadamente pacientes com lesões extensas de tronco cerebral, pois mostra atividade cerebral apesar do exame clínico evidenciar a ausência de reflexos de tronco cerebral. Além disso, pacientes pediátricos podem ter atividade cerebral presente no EEG mesmo com exame clínico consistente com ausência de reflexos de tronco cerebral e também com cintilografia mostrando ausência de fluxo intracraniano.

O comitê propô s a eliminação de termos não fisioló gicos como “isoelétrico” ou “linear” e, da mesma forma, recomendou que palavras como “plano” ou “chato” não fossem usadas. Foi sugerido o nome (SEC).silêncio elétrico cerebral (1,2,3) Subsequentemente, inatividade elétrica cerebral (IEC) foi o termo recomendado no glossário da Federação Internacional das Sociedades de EEG e Neurofisiologia Clínica.(7)

Atualmente, o registro do EEG para auxiliar na determinação da morte encefálica não está mais limitado aos grandes laborató rios. Muitos hospitais possuem unidades de tratamento intensivo e equipamentos de EEG, e os Serviços de Procura de Órgãos e Tecidos (SPOTs) contam com serviços de EEG terceirizados, que se deslocam até os hospitais onde as notificações são iniciadas. Alé m disso, a instrumentação do EEG está substancialmente melhorada e muitos serviços possuem vários anos de experiência nessa área. Dessa forma, impõe-se a necessidade
de divulgar as normas básicas para este procedimento, visando inclusive uniformizar critérios.

É importante considerar que o registro do EEG para o diagnó stico de morte encefálica deve ser cercado de grandes cuidados, porque sempre é mais difícil afirmar uma ausência do que uma presença. Para se afirmar a presença da atividade elétrica é suficiente encontrá-la. Entretanto, se não for encontrada a atividade elétrica, deve-se ter maiores cuidados para garantir a sua ausência; um falso resultado de ausência poderia, por exemplo, decorrer de procura: em local errado, de modo errado ou por um tempo inadequado. (8)

Finalmente, deve-se ressaltar que o Técnico de EEG deve ser treinado para realização do exame em ambientes como a Unidade de Terapia Intensiva (o que impõe dificuldades adicionais ao procedimento), cumprindo todos os critérios e etapas do exame conforme treinamento ministrado por Neurofisiologista Clínico, e que idealmente deve também possuir certificação na área técnica (concurso anual realizado pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC). (15)

Definição de Inatividade Elétrica Cerebral (IEC)

A inatividade elétrica cerebral (IEC) pode ser definido como a ausência de atividade elétrica no EEG acima de 2 μV (microvolts), pico a pico, quando registrada por pares de eletrodos colocados no couro cabeludo a distâncias de 10 ou mais centímetros e com impedâncias intereletrodos abaixo de 5.000 a 10.000 ohms e acima de 100 ohms.

Nessa definição enfatiza-se a voltagem mínima (notar que ela é dependente do equipamento usado), o uso de maiores distâncias entre os eletrodos e se reafirma a importância de colocar os eletrodos com impedâncias adequadas. (9,10)

Recomendações para o registro do EEG na suspeita de morte encefálica São apresentadas 11 recomendações para o registro de EEG em casos de suspeita de morte encefálica, com as respectivas justificativas e comentários pertinentes. (8-11)

1. Colocar sobre o couro cabeludo todos os eletrodos (21 eletrodos), de acordo com o sistema internacional 10-20 de colocação de eletrodos em eletrencefalografia.

Todas as áreas cerebrais devem ser cobertas, para que se tenha certeza de que a ausência de atividade não representa apenas um fenô meno focal. O uso de instrumentos com apenas um ou dois canais, como aqueles utilizados na monitoração pelo EEG dos níveis de anestesia, é inaceitável para se determinar a IEC.

É recomendável usar o conjunto completo de eletrodos no couro cabeludo conforme o Sistema Internacional 10-20, do mesmo modo que no exame de rotina; esse conjunto completo de eletrodos deve ser documentado no exame, e deve incluir as posições de linha média (Fz, Cz e Pz), alé m dos fronto-polares, frontais, centrais, parietais, occipitais e temporais. Um eletrodo de referência deve ser usado, colocado no corpo do paciente; nota: nunca confundi-lo com o fio terra das instalações elétricas. (9,10).

Nos casos em que a montagem completa não for possível em função de trauma craniano ou cirurgia recente, os eletrodos podem ser movidos conforme a necessidade desde que haja documentação das alterações realizadas e que as distâncias intereletrodos sejam preservadas. Nestes casos, os eletrodos contralaterais podem também ser movidos da mesma forma, para possibilitar a comparação entre o registro dos dois hemisférios. (16).

2. As impedâncias dos eletrodos devem estar abaixo de 10.000 ohms, porém acima de 100 ohms.

a) As situações caracterizadas por atividade elétrica cerebral de baixa voltagem e instrumento de alta sensibilidade requerem aplicação bastante escrupulosa dos eletrodos. Desta forma, impedâncias desbalanceadas (valores muito diferentes no par de eletrodos) podem distorcer o EEG. Isto pode ocorrer mesmo se as impedâncias dos dois eletrodos estiverem dentro da faixa recomendada; se um eletrodo mostrar um valor de impedância relativamente alto (por exemplo, 8.000 ohms), quando comparado com a do segundo eletrodo do par (por exemplo,
2.000 ohms), o amplificador torna-se desbalanceado e tende a ampliar irregularmente os

sinais externos; será facilitado o registro da interferência de 60 Hz ou de outros artefatos, que podem impedir o registro de um sinal de baixa amplitude.

b) Há uma queda acentuada dos potenciais se as impedâncias estiverem abaixo de 100 ohms e, naturalmente, nenhum potencial com zero ohms. É essencial que um eventual excesso de pasta condutora não se espalhe entre dois eletrodos, criando uma ponte salina, que atenuará o sinal registrado entre esse par de eletrodos (criando um shunt, ou curto circuito). Esta ocorrência poderia determinar um registro falso de IEC. Portanto, deve-se fazer uma acurada medição das impedâncias durante o registro para se assegurar de que elas são da magnitude adequada.

c) Apesar de não serem recomendados para uso de rotina, eletrodos subdérmicos de agulha têm sido usados com sucesso em registros de suspeita de morte encefálica. Tê m a vantagem de serem instalados com maior rapidez. Estes eletrodos subdérmicos devem ser colocados todos com a mesma orientação e sua impedância deve estar entre os valores já mencionados. (9,10)

3. Deve-se testar a integridade de todo o sistema de registro.

A calibração instrumental rotineira testa a operação dos amplificadores e dos inscritores, mas não exclui a possibilidade de uma ponte salina ou de um circuito aberto nos eletrodos, na caixa de eletrodos, no cabo ou na entrada do aparelho. Se o registro do EEG sugerir IEC, deve-se testar a integridade do sistema tocando-se suavemente cada eletrodo da montagem com a ponta de um lápis ou de um cotonete, para criar um artefato. Esse teste permite verificar que a caixa de eletrodos está conectada ao aparelho; registros feitos com a caixa de eletrodos inadvertidamente desconectada podem assemelhar-se ao de um EEG de baixa amplitude. O teste também demonstra que o posicionamento do seletor combina com o posicionamento programado dos eletrodos. (9,10)

4. A distância intereletrodos deve ser no mínimo de 10 cm (usar montagem modificada com maiores distâncias ou com distâncias duplas entre os eletrodos).

No sistema internacional 10-20 a distância mé dia intereletrodos em adultos é, em geral, de 6-6.5 cm. Sabe-se que a diferença de potencial registrada entre o par de eletrodos aumenta com

sua separação, atingindo um valor máximo por volta de 10 cm. Um registro obtido com as distâncias habituais intereletrodos e com a sensibilidade de rotina poderia sugerir IEC e alguns casos. Para aumentar a segurança o registro deverá ser feito usando as maiores distâncias entre eletrodos, medida que aumenta a possibilidade de captar e visualizar no traçado os potenciais cerebrais de pequena amplitude. Dessa forma, ao se utilizarem montagens transversais ou longitudinais bipolares, são recomendadas derivações com distância dupla dos eletrodos, por exemplo: F3 – P3, C3 – O1, Fp1 – T3, F7 – T5, etc..

Lembrar que o registro com referência na orelha é quase que invariavelmente muito contaminado pelos potenciais cardíacos (EKG); neste caso, a referência em Cz poderia ser mais satisfató ria. As regiões posteriores e occipitais podem ser particularmente susceptíveis aos artefatos de movimento induzidos pela respiração artificial, o que também complicaria seu uso como referência comum.

Obedecendo ao princípio das maiores distâncias (distâncias duplas) intereletrodos, podem ser recomendadas as seguintes montagens para se usar na suspeita da morte encefálica:

a) Para 16 canais: F3 – P3; C3 – O1; Fp1 – T3; F7 – T5; F4 – P4; C4 – O2; Fp2 – T4; F8 – T6; F7 – Fz; Fz – F8; T3 – Cz; Cz – T4; T5 – Pz; Pz – T6; 2 eletrodos no dorso da mão direita, para funcionar como monitor ambiental; 2 eletrodos no precó rdio, para avaliar os potenciais cardíacos (EKG). As derivações 1 a 8 compreendem montagem longitudinal bipolar com distâncias duplas intereletrodos; de 9 a 14 são utilizadas montagens transversais (anterior, média e posterior) també m com distâncias duplas; no canal 15 coloca-se o monitor ambiental e no 16 o registro dos potenciais cardíacos (EKG).

b) Para 8 canais: F3 – P3; C3 – O1; Fp1 – T3; F7 – T5; F4 – P4; C4 – O2; Fp2 – T4; F8 – T6. Eventualmente podem ser sacrificados os canais com eletrodos fronto-polares, substituindo-os pelo monitor ambiental e pelo EKG. Naturalmente, o registro em 16 canais permite avaliação mais completa.

Os 2 eletrodos no dorso da mão direita (onde não há atividade elétrica cerebral) são colocados a 6 – 7 cm de distância e funcionam como monitor ambiental, permitindo conhecer as diferentes interferências sobre o registro e avaliar sua origem extracerebral. (8-10)

5. A sensibilidade deve ser sempre aumentada (de um valor rotineiro de 7 μV/mm) para pelo menos 2 μV/mm durante pelo menos 30 minutos de registro; fazer o registro da calibração mostrando esse valor máximo da sensibilidade.

a) Este é sem dú vida um dos parâmetros mais importantes para avaliar a IEC. Deve-se compreender que, com a sensibilidade usada rotineiramente de 7 μV/mm não se pode visualizar um sinal de apenas 2 μV, porque nos equipamentos analó gicos a linha de tinta no papel tem em média 1⁄4 mm de largura, isto é, do mesmo tamanho do sinal que se deseja ver. Obviamente, uma voltagem limite de 2 μV (ver definição de IEC) moverá a pena por somente 1mm, se a sensibilidade for de 2 μV/mm. Este sinal de 2 μV será portanto melhor visualizado com uma sensibilidade de 1.5 ou 1 μV/mm. Contudo, mesmo com essa sensibilidade pode ainda ser difícil de se ver uma atividade muito lenta que apresente uma fase ascendente da onda muito gradual. Nos equipamentos digitais, uma atividade de 2 μV registrada com
sensibilidade de 7 μV/mm teria menos que 0.3mm de amplitude, e na maioria dos monitores, um pixel tem 0.25mm, fazendo com que a atividade de baixa amplitude seja muito difícil de ser evidenciada. Os equipamentos atuais permitem registros prolongados com sensibilidade de 1.5 ou 1 μV/mm. Esse aumento de sensibilidade, da ordem de 50 a 100%, permite um julgamento mais confiável da presença ou da ausência de um sinal de 2 μV.

b) São essenciais os procedimentos apropriados e adequados de calibração. Representa boa prática calibrar com um sinal pró ximo do valor do sinal do EEG que se pretende registrar; assim sendo, no caso da IEC, pode ser apropriada uma calibração de 2 ou 5 μV.

c) Há referências de que períodos de IEC autolimitados de até 20 minutos podem raramente ocorrer em registros de baixa voltagem; consequentemente, alguns autores sugerem que o registro deve durar pelo menos 30 minutos, para que haja certeza de que não se perdeu uma atividade cerebral intermitente de baixa voltagem. Entretanto, esta é uma situação bastante incomum e mais voltada ao registro do EEG de prematuros ou de recém-nascidos patoló gicos. Em adultos a equipe clínica deve afastar o uso de drogas depressoras do sistema nervoso central por períodos definidos conforme a meia-vida de cada droga. O registro do EEG se baseia em amostragem e são bem conhecidos os riscos de amostras muito reduzidas. Não são conhecidos estudos prospectivos visando determinar qual o tempo adequado de registro e, por enquanto, é sensato adotar uma atitude mais conservadora, sempre apoiada nos dados
clínicos. Recomenda-se obter um registro contínuo por pelo menos 30 minutos. (8-11)

6. Os filtros devem ser usados de forma judiciosa na avaliação da IEC. Para se evitar atenuação tanto de atividade rápida como de atividade lenta de baixa voltagem, sempre que possível, não se deve colocar os filtros de alta frequência abaixo de 30Hz e os filtros de baixa frequência acima de 1Hz. Sabe-se que constantes de tempo curtas (ou filtros de baixa frequência elevados) atenuam os potenciais lentos e, na situação pró xima a IEC, pode haver um predomínio de potenciais nas faixas lentas, delta e teta principalmente; por essa razão, deve-se evitar a atenuação dessas frequências. Recomenda-se manter os filtros entre 0,5 – 70Hz pelo menos em parte do registro; o filtro de baixa frequência de 0,5Hz equivale a
uma constante de tempo de 0,3 s.

Pode-se usar o filtro de entalhe (ou de corte) de 60Hz com cuidado, e somente depois que todas as medidas para minimizar o registro de artefatos tenham sido efetuadas sem sucesso; se for utilizado, segmentos sem o uso do filtro de 60Hz devem ser registrados para comparação. (15)

7. Técnicas adicionais de monitoração devem ser empregadas quando necessárias.

No registro do EEG ocorre a captação de um somató rio de ondas cerebrais verdadeiras, de outros sinais fisioló gicos e de artefatos (tanto internos como externos ao aparelho e de origem mecânica, eletromagnética e/ou eletrostática). Naturalmente, quando a sensibilidade é aumentada os artefatos são também acentuados e, consequentemente, devem ser identificados, para que se possa avaliar adequadamente se o EEG (atividade elétrica cerebral) está ou não presente. Deve-se enfatizar que o mais seguro contra muitos tipos de artefatos é um sistema estável de eletrodos com baixa impedância.

a) Como muito raramente se vê um registro de IEC sem grandes quantidades de artefatos de EKG (potenciais cardíacos), um monitor de sinais cardíacos será importante.

b) Se o artefato produzido pelo respirador não puder ser eliminado, ele deverá ser documentado através de anotação no registro (pelo técnico) ou então ser monitorado por meio de transdutores. Pode-se confirmar este artefato desconectando por curto período (menor de 10 segundos) o respirador, sempre registrando as manobras realizadas durante o traçado.

c) Frequentemente necessita-se de um monitor adicional para outros artefatos originados do paciente ou induzidos pelo meio ambiente; recomenda- se colocar um par de eletrodos no dorso da mão direita, separados por 6 a 7 cm. O técnico deve conhecer potenciais fontes de artefatos no traçado eletroencefalográfico, como por exemplo leito de estrutura metálica condutora ou com controle eletrônico, bombas de infusão, aquecedores ou outros dispositivos elétricos.

d) Sabe-se que contaminações por potenciais musculares podem persistir em pacientes com registro de IEC. Se os potenciais musculares forem de tal amplitude que impeçam a visualização do traçado, pode ser necessário reduzi-los ou eliminá-los com o uso de um agente bloqueador neuromuscular como Pavulon (brometo de pancurô nio) ou Quelicin (succinilcolina). Este procedimento deve ser efetuado sob a orientação de um médico familiarizado com o uso da droga.

e) O ruído do aparelho e a interferência externa podem ser convenientemente checados por um “paciente falso”, isto é, um resistor de 10.000 ohms entre a entrada G1 e a entrada G2 de um canal.

f) Contudo, mesmo com técnica adequada, registrar um EEG com a sensibilidade elevada anteriormente especificada pode a s vezes deixar o eletrencefalografista em consideráveis dificuldades. Nesse caso, deve-se tentar determinar qual parte do registro é resultante de sinais fisioló gicos não cerebrais ou é resultante de artefatos não fisioló gicos, inclusive no nível constante de ruído do sistema completo na UTI (indicado, por exemplo, pelo registro do dorso da mão); a seguir, deve-se fazer uma estimativa se a atividade restante (EEG) excede ou não 2 μV em amplitude. Se isso não puder ser feito de modo confiável, o relató rio do EEG deve indicar claramente as incertezas e o registro não poderá ser definitivamente classificado como demonstrando IEC. (9-11)

g) O registro de vídeo é necessário no laudo à distância, para ajudar a identificar causas de artefatos no registro. A resolução dos artefatos pode depender da atuação conjunta de técnicos altamente treinados, enfermeiras da UTI, pessoal responsável por TI/informática do hospital e do neurofisiologista clínico.

8. Não deve haver reatividade no EEG a estímulos somato-sensitivos, auditivos ou visuais, mesmo intensos.

No estudo colaborativo norte-americano não ocorreram situações com reatividade a estímulos em registros de pacientes com IEC. Qualquer atividade no EEG que pareça resultante dos estímulos acima citados ou de quaisquer outros (lembrar que aspiração das vias respirató rias ou outros procedimentos de enfermagem podem representar estímulos potentes) tem que ser cuidadosamente distinguida dos sinais fisioló gicos não cerebrais e dos artefatos não fisioló gicos. É importante lembrar que o eletrorretinograma pode persistir reativo a estimulação fótica mesmo na presença de IEC.

A estimulação pode também auxiliar no estabelecimento do grau de reatividade dos registros que não forem caracterizados como IEC.

Podem ser citados como exemplos de estímulos usados de rotina: auditivo (chamar o nome, palmas, etc.); visual (abertura passiva dos olhos, estimulação luminosa intermitente, etc.); e somato-sensitivo (estímulo doloroso como fricção esternal, compressão de falange, etc.). Recomenda-se que o serviço padronize e utilize sempre os mesmos estímulos na avaliação da IEC; por exemplo: palmas, abertura / fechamento passivo dos olhos com estímulo luminoso, doloroso.

9. Os registros devem ser feitos por profissionais qualificados. A adequada competência é essencial ao se registrar casos com suspeita de IEC. Os registros são frequentemente feitos em circunstân ias difíceis e incluem muitas possíveis fontes de artefatos, que podem resultar em diagnó stico falso negativo. A eliminação da maioria dos artefatos e a identificação de outros deve ser executada por um técnico qualificado. E necessário treinamento específico dirigido a esta á rea, que vai nitidamente alé m do treinamento geral obrigató rio; o registro do EEG na suspeita da IEC não é umregistro que possa ser obtido por pessoal técnico não qualificado.

O técnico deve trabalhar sob a direção de um neurofisiologista clínico com Registro de Qualificação de Especialista em Neurofisiologia Clínica no Conselho Regional de Medicina. A supervisão médica pode acontecer de forma presencial ou remota durante a realização do exame. (10)

Recomenda-se que o Técnico de EEG deve ser treinado para realização do exame em ambientes como a Unidade de Terapia Intensiva cumprindo todos os critérios e etapas do exame conforme treinamento ministrado por Neurofisiologista Clínico, e deve possuir certificação na área técnica em concurso realizado pela Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica (SBNC).(15)

10. A repetição do EEG somente deve ser efetuada se houver dúvidas clínicas ou dúvidas
sobre a existência de IEC.

No estudo colaborativo norte-americano sobre a morte encefálica não houve paciente que sobrevivesse depois que o EEG apresentou IEC, desde que hipotermia ou superdosagem de drogas depressoras do sistema nervoso central tivessem sido excluídas. Como regra geral, uma vez detectada a morte encefálica utilizando os critérios clínicos neuroló gicos e com EEG confirmató rio, ocorre falência cárdio-circulató ria em curto prazo, que vai de horas a poucos dias; sobrevindo essa falência, logo ocorre parada cardíaca. Entretanto, como toda regra, essa també m comporta exceções e há descrição de sobrevivência somática prolongada (até cerca de 2 e meio meses) apó s a ocorrência de morte encefálica. (12)

Existe atualmente bastante experiência para se afirmar que, em adultos e em crianças acima de 2 anos de idade, um ú nico EEG apresentando IEC, na vigência do quadro neuroló gico compatível, pode representar procedimento altamente confiável na confirmação da morte encefálica. (13,14) Não há necessidade de se repetir rotineiramente o EEG para estabelecer o diagnó stico de morte encefálica, a não ser que dificuldades técnicas durante o exame impossibilitem a sua conclusão; neste caso, o exame pode ser repetido em intervalo tão curto como 6 horas em adultos. Em neonatos e crianças com idade abaixo de 2 anos o intervalo de repetição do exame não pode ser menor que 24 horas. Também é importante enfatizar que o EEG, como exame complementar, seguramente não pode substituir o exame clínico neuroló gico. (10-11)

11. Registro de variáveis fisiológicas e medicações:

A interpretação do EEG pode ser afetada por diversas variáveis, algumas não fisiológicas. Entretanto, as variáveis fisiológicas e efeito de medicações são igualmente importantes pois podem levar a inatividade elétrica cerebral, porém reversível.

Devem ser registrados: temperatura, pressão arterial, saturação de oxigênio e medicações que possam confundir o quadro de IEC, conforme parâmetros estabelecidos na Resolução CFM 2.137/2017.

Disposições finais:

Esta recomendação foi redigida seguindo como base outras recomendações já cientificamente aceitas e publicadas, e tem o propósito de guiar a melhor prática médica para o diagnóstico confirmatório de Morte Encefálica considerando aspectos importantes para a segurança do processo. Entretanto, todas as decisões que envolvem o cuidado com o paciente são de prerrogativa médica e, na circunstância especial do diagnóstico de Morte Encefálica, do responsável pelo paciente / sua família, baseadas em todas as circunstâncias envolvidas no processo.

2. Silverman D, Saunders MG, Schwab RS, Masland RL. Cerebral Death and the Electroencephalogram. Report of the Ad Hoc Committee of the American Electroencephalographic Society on EEG Criteria for
Determination of Cerebral Death. JAMA 1969;209:1505-1510.

3. Silverman D, Masland RL, Saunders MG, Schwab RS. Irreversible coma associated with electrocerebral silence. Neurology 1970;20:525-533.

4. Bird TD, Plum F. Recovery from barbiturate overdose coma with a prolonged isoelectric electroencephalogram. Neurology 1968;18:456-460.

5. Green JB, Lauber A. Return of EEG activity after electrocerebral silence: two case reports. J Neurol Neurosurg Psychiat 1972;35:103-107.

6. Jorgensen EO. The EEG During Severe Barbiturate Intoxication. Acta Neurol Scand (Suppl 43) 1970;46:281.

7. Chatrian GE, Bergamini L, Dondey M, Klass DW, Lennox-Buchtal M, Petersen I. A glossary of terms most commonly used by clinical electroencephalographers. Electroenceph clin Neurophysiol 1974;37(5):538-548.

8. Henry CE. Optimal Display of EEG Activity. in Current Practice of Clinical Electroencephalography. Klass DW, Daly DD eds., Raven Press, New York 1979;pp.204-220.

9. American Clinical Neurophysiology Society. Guideline 3: Minimum Technical Standards for EEG Recording in Suspected Cerebral Death. J Clin Neurophysiol 2006;23: 97-104.

10. Luccas FJC, Lopes JA, Caivano ABS, Lourenço FMR, Silva MMR, Silva MLI. Monitorização Eletrofisiológica. in Bases da Terapia Intensiva Neurológica. Stá vale MA ed., Livraria Santos Editora, Sã o Paulo 1996;pp.482-506.

11. Kaufman HH, Lynn J. Brain Death. Contemporary Neurosurgery 1989;11:2-6.

12. Parisi JE, Kim RC, Collins GH, Hilfinger MF. Brain Death with Prolonged Somatic Survival. New Engl J Med 1982;306:14-16.

13. Alvarez LA, Moshé SL, Belman AL, Maytal J, Resnick TJ & Keilson M. EEG and brain death determination in children. Neurology 1988;l38:227-230.

14.Report of Special Task Force. Guidelines for the Determination of Brain Death in Children. Pediatrics 1987;80(2):298-300.

15. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al. Clinical report – guidelines for the determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 Task Force Recommendations. Pediatrics
2011;128:e730–e740.

16. Stecker MM, Sabau D, Rohit RD, et al. American Clinical Neurophysiology Society Guideline 6: Minimum technical standards for EEG recording in suspected brain death. J Clin Neurophysiol 2016; 33:324-327.